Paso 1 - Información del Beneficiario

Quién puede llevar a cabo una solicitud: Su médico puede solicitar una determinacion de cubierta por usted. Si usted desea que otra persona (como un miembro de su familia o amigo) solicite una determinación de cubierta por usted, esta persona debe ser su representancte. Contáctenos para orientarle acerca de cómo nombrar a un representante.

 
 

 

 
 
 
 

 

 

Marque esta opción SÓLO si la persona que solicita no es el beneficiario o el médico

Complete la siguiente sección SÓLO si la persona que solicita no es el beneficiario o el médico

 
 
 
 
 

 

 

Documentación de representación para solicitudes llevadas a cabo por alguien que no sea el beneficiario o el médico:
Adjunte la documentación que muestre la autoridad para representar al beneficiario (Formulario de nombramiento de representante autorizado CMS-1696 o un equivalente escrito). Para más informacion acerca de cómo nombrar un representate, contáctenos llame al 1-800-Medicare.

Paso 2 - Información del Medicamento

Nombre del medicamento que solicita

 

Paso 3 - Tipo de solicitud

Tipo de solicitud de determinación de cubierta









 

Brinde alguna explicación respecto a su selección:

*NOTE: Si usted está solicitando una excepción al formulario o al límite de copago, su médico DEBE proveer una justificación que apoye su solicitud. Las solicitudes que están sujetas a preautorización (o algún otro requerimiento de manejo de utilización), pudiesen requerir justificación. Su médico puede utilizar la sección "Información de apoyo para una solicitud de excepción o preautorización" para apoyar su solicitud.

Información adicional que debemos considerar (adjunte cualquier documento de apoyo):

Nota Importante: Marque este encasillado si requiere una decisión expedita

Nota Importante: Decisiones Expeditas Si usted o su médico consideran que esperar 72 horas por una decisión estándar afectaría seriamente su vida, salud o habilidad para recuperar la función máxima, usted puede solicitar una decisión expedita (rápida). Si su médico indica que esperar 72 horas afectaría seriamente su salud, el Plan le proveerá automáticamente una decisión dentro de 24 horas. Si usted no obtiene apoyo médico para una solicitud expedita, nosotros decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una determinación de cubierta expedita si usted solicita reembolso por medicamentos que ya ha recibido.

Si usted posee justificación médica, adjúntela a esta solicitud.

Paso 4 - Justificación Médica


Justificación Médica para una solicitud de Excepción o Pre-Autorización Solicitudes de EXCEPCIONES AL FORMULARIO Y CAMBIO EN NIVEL DE COPAGO no pueden ser procesadas sin justificación médica. PRE-AUTORIZACIONES podrían requerir justificación médica.

*Solicitud para revisión expedita: Al marcar este encasillado y firmar abajo, certifico que aplicar el marco de tiempo de revisión estándar de 72 horas afectaría seriamente la vida, la salud del beneficiario o la habilidad de éste para recuperar la función máxima.

Información del médico







Diagnóstico e información

Diagnóstico e información

Racional para la solicitud

Medicamento(s) alterno(s) contraindicado(s) o tratado(s) anteriormente, pero resultado fue adverso (por ejemplo, toxicidad, alergia o fallo terapéutico)


(Especifique: (1) medicamento(s) contraindicado(s) o tratado(s); (2) resultado adverso para cada uno; (3) si tuvo fallo terapéutico, duración de la terapia en cada medicamento)

El paciente se encuentra estable con medicamento(s) actual(es); alto riesgo de resultados clínicos adversos con cambio de medicamento


(Especifique: evento clínico anticipado)

Necesidad médica para una forma de dosificación distinta y/o una dosis mayor


(Especifique: (1) forma de dosificación y/o dosis tratada(s); (2) explique razón médica)

Solicitud de excepción al nivel de co-pago


(Especifique: (1) Si medicamento del formulario o preferido está contraindicado o si se trató y no fue tan efectivo como el medicamento solicitado; (2) Si hubo fallo terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento y los resultados adversos. (3) Si no es tan efectivo, duración de la terapia con cada medicamento y resultado)

Otro


(Explique abajo)